Регистратура
г. Москва, Алтуфьевское ш. д. 93

Заявление на прикрепление Онлайн (дети)

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Сведения о ребенке:

Фамилия Имя Отчество
Неверный ввод
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Неверный ввод
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Неверный ввод
Например, 18.05.2015

Пол

Неверный ввод
Выберите 1 из вариантов

Свидетельство о рождении или Паспортные данные ребенка
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Указывается документ, удостоверяющий личность
Где это в свидетельстве?

Гражданство
Неверный ввод
Например, Российская Федерация

Место рождения
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Где это в Полисе?

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка
Где это в Паспорте?
Где это в Свидетельстве?
Неверный ввод

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Неверный ввод
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия Имя Отчество
Неверный ввод
Например, Иванов Алексей Викторович

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Неверный ввод
Например, Иванова Алексея Викторовича

Дата рождения
Неверный ввод
Например, 18.05.1986

Номер телефона
Неверный ввод
Например, +7 999 000-00-00

Основание представительства
Неверный ввод
Например, мать, отец, опекун и т.п.

Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
Неверный ввод
Например, Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

Дата заполнения формы
Неверный ввод

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.